Inschrijfformulier Miles to Go

Ja ik doe graag mee met Miles To Go 2014!

Wil je je inschrijven als deelnemer en/of sponsor? Vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in.
Kosten:
Deelname (2 personen): € 500,-
Sponsoring (excl. deelname): € 500,-
Deelname én sponsoring: € 925,-
Kaart avondprogramma: € 75,- incl. eten en drinken
Let op: voor de kaarten voor het avondprogramma mag je de velden mbt de navigator en het voertuig leeglaten.

Persoonlijke gegevens

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
E-mailadres*
(Factuur-)adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer
Telefoonnummer (mobiel)*

Navigator

Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
E-mailadres
Telefoonnummer (mobiel)

Voertuig

Merk
Type
Bouwjaar
Soort inschrijving*
 

Vraag en/of opmerking:

 
Wij zullen uw vragen, opmerkingen en/of suggesties zo spoedig mogelijk in behandeling nemen.
De velden met een * zijn noodzakelijk voor een goede verwerking.
 

BLIJF OP DE HOOGTE

Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Zoeken
Facebook
YouTube
ONZE SPONSORS